DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE
BOZUKLUĞU
a. Amaçlar:
1. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) nun tanımlanması ve öneminin
açıklanması,
2. DEHB’nun epidemiyolojisinin açıklanması,
3. DEHB’nun etiyolojisinin açıklanması,
4. DEHB için risk etmenlerinin açıklanması,
5. DEHB’nun klinik belirtilerinin açıklanması,
6. DEHB tanısının nasıl konulduğunun açıklanması,
7. DEHB’nun başka bozukluklardan ayırt edilmesinin açıklanması,
8. DEHB’na eşlik eden diğer psikiyatrik bozuklukların belirtilmesi,
9. DEHB’nun tedavisinin açıklanması,
10. DEHB’nun prognozunun açıklanması.
b. Hedef Davranışlar:
1. DEHB’nu genel olarak tanımlar ve önemini vurgular,
2. DEHB’nun yaygınlığını belirtir,
3. DEHB’nun etiyolojisindeki etmenleri açıklar,
4. DEHB için risk etmenlerini tanımlar,
5. DEHB’nun klinik belirtilerini tanımlar,
6. DEHB tanısının nasıl konulduğunun açıklar,
7. DEHB’nun ayırıcı tanısında nelere dikkat edilmesini açıklar,
8. Eşlik eden bozuklukları belirtir,
9. DEHB’nun tedavisinde sık kullanılan yöntemleri tanımlar,
10. DEHB’nun gidişini açıklar.
c. Konunun İşlenmesi İçin Gerekli Olan Süre: 45 Dakika
ç. Gerekli Araç, Gereç, Dokümanlar ve Hazırlıklar:
Tepegöz, slayt makinesi, yazı tahtası, yazı kalemi.
Öğrenciler konuyu okumuş ve araştırmış olarak derse katılır.
d. Emniyet: Ders esnasında cihazların kullanımına dikkat edilecektir.
e. Giriş Testi (5 Dakika)
1. DEHB ilgili neler biliyorsunuz?
2. DEHB ile ilgili örnekler veriniz.
f. Ders Konusunun Aşamaları (40 Dakika)
DEHB’nun
Tanımı ve Önemi
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) aşırı hareketlilik, kısa dikkat
süresi ve ataklıkla (yetersiz dürtü kontrolü) karakterize bir bozukluktur. DEHB
çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları bölümlerine yapılan başvuruların en
sık nedenlerinden biridir. Okul öncesi çocuklukta başlayıp yetişkin yaşamda da
değişik bulgularla seyredebilen süreğen bir bozukluktur. Tedavi edilmediği
takdirde, belirtileri çocuğun eğitim ve yaşantısının hemen her alanını olumsuz
etkilemekte, yoğun ruhsal, sosyal ve okul sorunları ortaya çıkmaktadır.
Son 30 yıla kadar DEHB iyi tanımlanmamış, son üç dekadda bu konudaki bilimsel
bildirilerde yoğun artış olmuştur. I. Dünya savaşında ensafalitis laterjika
salgınından sonra, bir kısım çocuk ve ergenlerde aşırı hareketlilik,
koordinasyon bozukluğu, öğrenme güçlüğü, dürtü denetim sorunları ve agresyonla
karekterize postensefalitik davranışsal sendrom tanımlanmıştır. 1947 yılında
Strauss ve arkadaşları aşırı hareketlilik, şaşkınlık, dürtüsellik, perseverasyon
ve bilişsel yetersizliği olan çocuklarda sonradan gösterilemeyen beyin hasarı
olduğunu belirtmişler ve bu durumu “Minimal Beyin Zedelenmesi Sendromu” olarak
adlandırmışlardır. 1960’larda belirlenmiş nörolojik bozukluğu bulunmayan bu
grup çocuk için “minimal beyin disfonksiyonu” tanımı kullanılmıştır.
İlk olarak 1970’de Amerikan Psikiyatrik Bozuklukları Tanı ve Sınıflandırması
sistemi olan DSM-II’de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
“hiperkinetik reaksiyon” tanısı yer almış. 1980’de DSM-III’de “dikkat eksikliği
bozukluğu” terimi kullanılmış ve bunu hiperaktivite olan ve olmayan diye iki
gruba ayırmıştır. 1987’de DSM-III-R’da “dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu” terimi kullanılmaya başlanmıştır. 1994’de DSM-IV’de DEHB “Dikkat
Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları” genel başlığı altında verilmektedir.
Bu grup içinde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Davranım Bozukluğu,
Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu ve Başka Türlü Adlandırılamayan Yıkıcı
Davranış Bozukluğu bulunmaktadır. Bu üç temel bozukluk dışa vurum bozuklukları
olarak da tanımlanabilmektedir. DSM-IV’e göre DEHB’nun üç tipi vardır: 1.
Dikkat eksikliğinin belirgin olduğu tip, 2. Aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin
belirgin olduğu tip, 3. Kombine tip .
Epidemiyoloji
DEHB, okul yaşı çocuklarının yaklaşık %3-5’inde gözlenir. Sıklık konusunda
ergen ve erişkinlerdeki bilgilerin sınırlı olduğu belirtilmektedir. Erkeklerde
sıklığı kızlardan fazla olup, erkek/kız oranı 3-5/1 arasında bildirilmektedir.
Kızlarda DEHB’nun daha çok dikkatsizlik ve bilişsel zorluklarla seyretmesi,
ataklık ve saldırgan davranış sorunlarının daha az olması nedeniyle, gözden
kaçtığı ya da önemsenmediği düşünülmektedir. Erkeklerin saldırganlık, ataklık
ve davranım bozukluklarını daha sık göstermeleri nedeniyle polikliniklere
getirilmeleri daha sık ve erkendir.
Başlangıcı genellikle 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte, tanı koymak için
eğitim ve öğrenim için gerekli olan dikkat süresi ve yoğunlaşmanın beklendiği
ilkokul yılları en uygun zamandır.
(Kaynak belirtilmemiştir)
DEHB’nin Nedenleri (Etiyoloji)
DEHB nedeni bilinmeyen heterojen bir bozukluktur. Frajil-X, fetal alkol
sendromu, çok düşük doğum ağırlığı ve daha seyrek olarak da genetik kökenli
tiroid bozuklukları gibi durumlar DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi
olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Konu
ile ilgili araştırmalarda bazı olası sebepler ileri sürülmektedir:
a. Genetik nedenler
b. Beyin hasarı
c. Nörotransmitterler
d. Gıda-katkı maddeleri ve toksik maddeler
e. Psikososyal etkenler
a. Genetik Nedenler:
Genetik ilişki ile veriler ilk defa bu çocukların yakınları ile yapılan
çalışmalardan elde edilmiştir. DEHB olan çocukların birinci derecede
akrabalarında bu bozukluğa 4-5 kat daha sık rastlanmaktadır. Özellikle birinci
ve ikinci derece akrabalar ile yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların
ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde
kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır.
DEHB’nun genetik yönle ilişkisi hakkındaki çoğu anlamlı veriler ikiz
çalışmalarından elde edilmiştir. Monozigot ikizlerde dizigotlara göre daha
fazla eş hastalanma (konkordans) nın olması ya da hiperaktif çocukların
kardeşlerinde genel topluma göre iki kat fazla riskin olması genetik kanıtlar
olarak ileri sürülmüştür. Genetik geçişin monozigot ikizlerde %51, dizigot
ikizlerde %33 kadar olduğu bilinmektedir. Evlat edinme çalışmaları da ailesel
geçişi desteklemektedir.
Bu noktada bulunmuş belirli bir gen yoktur, fakat araştırmalar sürmektedir.
Genetik geçiş şeklinin önceden ileri sürüldüğü gibi çok genli değil tek genli
olduğu düşünülmektedir. Birçok çalışmada prefrontal korteks ve bazal
ganglionlar üzerinde etkili olan birkaç gendeki mutasyonun DEHB’na yol açtığı ileri
sürülmektedir. Bazı çalışmalarda dopamin reseptörlerini ve taşıyıcılarını
kodlayan genlere işaret edilmektedir. Bu genler prefrontal bölge ve bazal
ganglionlarda çok etkindir. Dopamin reseptör genlerindeki mutasyonlar sonucunda
dopamin reseptörleri dopamine daha az duyarlı hale getirmektedir. Tersi olarak
dopamin taşıyıcı genlerin mutasyonu sonucunda; az taşıyıcı salgılanmaktadır.
DEHB olan çocuklar olmayanlara oranla daha sık olasılıkla dopamin taşıyıcı gen
DAT1’de özellikle bir varyasyona sahiptirler. Benzer olarak dopamin reseptör
gen D4‘deki bir varyantın DEHB olan çocuklarda daha yaygın olduğu bulunmuştur.
DEHB ve Tourette bozukluğu olan çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada
genetik geçişin serotonin metabolizmasıyla ilgili gen ile yarı resesif yarı
dominant olarak gerçekleşebileceği ileri sürülmüştür.
b. Beyin Hasarı:
Hastalık tanımlandığından beri bu çocuklarda perinatal dönemde gizli ya da açık
minimal derecede santral sistemi hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol
açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi,
erken bebeklik döneminde SSS’ni etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir.
Prematüre doğum oranın da sık olduğu ve prenatal dönemde gelişmekte olan sinir
sistemine fiziksel hasarın bulunduğu bildirilmiştir. Silik nörolojik belirtiler
ve birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması, özgün olmayan EEG
bozukluklarının ve epilepsinin gelişme olasılığının normalden daha fazla olması
beyin hasarını kanıtlar niteliktedir.
Nörofizyoloji ve Beyin Görüntüleme Çalışmaları:
Çocukların önemli bir bölümünde SSS’ de yapısal hasara ilişkin bir belirti
yoktur. Geçen 10 yılda yapılan görüntüleme çalışmalarında DEHB olan bireylerin
beyin bölgelerinin işlevsel bozukluğu olabileceğine işaret eden bulgular elde
edilmiştir. Bu çalışmalarda prefrontal korteks, beyincik ve beyinin derinindeki
sinir hücre kümelerinin oluşturduğu bazal ganglionlardan en az ikisinin
tutulduğu ileri sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda sağ prefrontal korteks ve
iki bazal ganglionun (nukleus kaudatus ve globus pallidum) DEHB olan çocuklarda
normalden anlamlı derecede daha küçük olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada
ise beyinciğin vermis bölgesi DEHB olan çocuklarda daha küçük bulunmuştur.
Bu bulgular DEHB’nda frontal lob gelişiminde ve işlevinde bir bozukluğun
olabileceği kuramını desteklemektedir. DEHB’nda temel eksikliğin tepkilerin
engellemesindeki zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsoleteral
kısmının dışı ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. SPECT (Tek Foton
Emisyon Tomografisi) çalışmalarında sitratumda bölgesel kan akımında azalma,
duyu ve motor bölgelerinde ise artma görülmüştür. PET (Pozitron Emisyon
Tomografisi) çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan
akımında ve metabolik hızda azalmanın olduğu gözlenmiştir. Bozukluğun
nörofizyolojik nedenleri ile ilgili olarak SSS’nin gelişiminde gecikme ya da
aksamalar olabileceği üzerinde durulmaktadır. Ayrıca frontal lobun daha alt
merkezleri baskılayıcı etkisinin bozulduğu ya da olmadığı ve retiküler aktive
edici sistemin (RAS) dikkat merkezi üzerindeki etkisinin azalmasından söz
edilmektedir.
Bu görüntüleme sonuçlarında dikkati çeken nokta; DEHB olan çocuklarda boyut
olarak küçük olarak belirtilen bölgelerin çoğu dikkati düzenleyen alanlardır.
Sağ prefrontal korteks, bir davranışın hazırlanmasında, ilgisiz uyaranların
süzgeçten geçirilmesinde, kendinin ve zamanın farkında olmanın gelişmesinde rol
oynar. Kaudat çekirdek ve globus pallidus kortekste oluşturulan daha dikkatli
tasarımlara otomatik tepkiler oluşmasına engel olur ve korteksin çeşitli
bölgeleri arasında nörolojik girdileri koordine eder. Vermis bölgesinin rolü
tam olarak açık değildir. Ama ilk çalışmalarda motivasyonu düzenlemede rolü
olabileceği ileri sürülmektedir.
Yürütücü İşlevler:
Sonuçta DEHB’nda merkezi eksiklikler sonucu davranışsal engellenmede ve
self-kontrolde bozulmalar olmaktadır. Self-kontrol, bir olaya karşı başlangıç
motor tepkileri (belki duygusal) engelleme (baskılama) veya geciktirme
kapasitesidir. Self-kontrol herhangi bir görevdeki başarı için temeldir. Birçok
çocuk büyüdükçe yürütücü işlevler diye adlandırılan mental aktiviteler kazanır.
Bu işlevler amaçtan uzaklaşmayı önler, amaçları hatırlatır ve amaca ulaşmak
için gereken aşamaları geçmeyi sağlar. Bir iş veya oyunda amacı başarmak için
amacı belirleme yetisinin olması gerekir. Amaca ulaşmak için öngörülü olmak,
duyguları denetlemek ve motivasyon esastır. Bir kişi düşünce ve dürtülerini
kontrol edemedikçe bu işlevlerden hiçbirini başarılı bir şekilde yerine
getiremez. Küçük yaşlarda yürütücü işlevler dışsal olarak kazanılmaktadır.
Çocuk yapması gereken bir görevi hatırlarken veya problem çözerken kendi
kendine sesli konuşabilir. Ancak büyüdükçe bu içselleşir, kişiye özgü hal alır
ve bunun başkaları tarafından anlaşılması zorlaşır. DEHB olan çocuklarda bu
yürütücü işlevlerin yerine getirilmesi için gerekli olan düzenlemeler eksiktir.
Yürütücü işlevler 4 mental etkinlik şeklinde gruplandırılır: bunlardan biri
işleyen veya çalışan bellek (working memory) dir. Bu herhangi bir görev veya
çalışma sırasında bilgileri zihinde tutmadır. Böylesine bir hatırlama zamanında
ve amaca uygun davranış için çok önemlidir. Bunun sonucunda karmaşık ve yeni
davranışlarından sonuç çıkarma, öngörü, hazırlık ve taklit sağlanır. DEHB olan
çocuklarda bütün bunlar bozulmuştur.
Kendine yönelik konuşmanın (self–directed speech) içselleştirilmesi diğer bir
yürütücü işlevdir. Altı yaş öncesinde çoğu çocuk bir görevi yerine getirirken
veya bir problemi çözerken nasıl yapılacağını kendi kendine hatırlatmak için
sesli konuşur. Örneğin, “Kitabımı nereye koydum?” “Oh, sıranın altına
koymuştum”.gibi. İlköğretimin başlarında bu özel konuşma duyulmayacak şekilde
mırıltı tarzındadır ve genellikle 10 yaşına kadar kaybolur. İçselleştirilmiş,
kendine yönelik konuşma kişiye kendini yansıtmasını sağlar; kuralları ve
yönergeleri takip edebilmek için, problem çözümünün bir formu olarak kendini
sorgulamayı kullanarak ve önceki kuralları anlayarak sonuç çıkarılır. Yapılan
bir çalışmada kendine yönelik konuşmanın içselleştirilmesinin DEHB olan
çocuklarda geciktiği bildirilmiştir.
Üçüncü yürütücü mental işlev; duyguların kontrolü, motivasyon ve uyanıklık
durumunu içermektedir. Son yürütücü işlev ise yeniden yapılandırma
(reconstitution) dır. Gözlenen davranışın parçalara ayrılması ve yeni
etkinliklerde bu parçaların bir araya getirilmesidir. Yeniden yapılandırma
insanlara akıcılık, esneklik ve yaratıcılık sağlar. Böylece kişi gerekli
bütünbasamakları aşarak amaca ulaşır. Yapılan çalışmalar DEHB olan çocukların
diğer çocuklara oranla daha az yeniden yapılandırma yetisine sahip olduğuna
işaret etmektedir.
Uyarılma düzeyini belirleyen çalışmalarda, örneğin galvanik deri uyarımları ya
da uyarılmış potansiyel ile, bu çocukların uyarılma eşiğinin altındaki uyaranlara
yanıt vermeye eğilimleri oldukları belirlenmiştir.
c. Nörotransmitterler:
Tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola çıkarak nörotransmitterler de
irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler hem dopamin hem de
norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde de işlev bozukluğu olabileceği
ileri sürülmüştür. Çoğu çalışmalarda DEHB’nda dopamini ve olasılıkla
norepinefrinin BOS’da düşük düzeyde dolaşımı ve reseptör duyarlılığı olduğu
belirtilmektedir.
Dopamin beyinin özgün bölgelerinden salınır. Özellikle duygulanım ve davranışla
ilgili diğer nöronların aktivitilerini inhibe (etkinliklerini baskılar) eder
veya düzenler. Dopamin reseptörleri belli nöronların yüzeyinde yerleşmiştir.
Dopamin mesajı diğer nöronun reseptörüne bağlanarak iletir.
Son zamanlarda serotonin düşüklüğü ile ilgili bildiriler de mevcuttur.
d. Gıda ve Katkı Maddeleri:
Her ne kadar boya maddeleri ve koruyucular gibi gıda katkı maddelerinin,
şekerlerin ya da kurşunun bu bozukluğa neden olabileceği öne sürülse de
bunlarla ilgili bilimsel kanıtlar yoktur.
e. Psikososyal etmenler:
Bozukluğun gelişiminde temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını
hızlandırıcı etkilerden söz edilebilir. DEHB olan çocukların sıklıkla
parçalanmış ailelerden geldiği, anne-babanın sürekli geçimsizliği ve
anne-babada psikiyatrik bozukluklar ile tek ya da ilk çocuk olma oranının
kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurtlarındaki
çocukların dikkat sürelerinin kısa olduğu ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiştir.
Bu belirtiler uzun süreli duygusal yoksunluktan kaynaklanmakta ve çocuğun evlat
edinilmesi gibi durumun düzelmesiyle ortadan kalkmaktadır.
Genel olarak DEHB’nda biyolojik ve psikososyal etkenlerin birlikte rol oynadığı
düşünülmektedir.
DEHB için Risk Etkenleri
· Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasında:
· tıbbi durum
· duygusal sorunlar
· sigara içme
· alkol alma
· doğum komplikasyonları
· Çocuğun öyküsü:
· orta derecede kafa travması (belirgin ilişki)
· anne sütü alma süresinin az olması
· gelişmede gecikme
· öfke nöbetleri
· enürezis
· tikler
· düşük doğum ağırlığı
(Kaynak belirtilmemiştir)
Klinik Özellikleri
DEHB’na ilişkin belirtiler değişik yaşlarda farklı görüntüler sergiler. Elde
edilen bilgilerin çoğu ilkokul çocuklarına ilişkindir. Daha küçük ve daha
büyüklere yönelik veriler azdır. Ancak anne-babalar, emekleme yıllarında bile
çocuğun kurulmuş motor gibi sağa sola hareket ettiğini ifade ederler. Hatta
bazı anneler çocuklarının anne karnında bile çok hareketli olduğunu
belirtirler.
DEHB’nun temel özelliği dikkati vermede ve sürdürmede güçlük, benzer gelişim
düzeyindeki çocuklara oranla aşırı hareketlilik ve ataklıktır.
“Dikkat eksikliği”, bir konuya yoğunlaşmada güçlük, verilen görevleri
tamamlayama, sınırlı dikkat zamanı ve dikkat dağınıklığı belirtileri ile
kendini gösterir. Bu bozukluğu olan çocuklar ayrıntılara karşı dikkat eksikliği
gösterir, okul ve diğer ödevlerinde birçok hatalar yaparlar. Çalışmalarını
plansız, düzensiz ve karmakarışık bir biçimde sürdürürler. Oyun ve benzeri
etkinliklerde dikkatlerini uzun süre toplayamazlar, başladıkları işleri
tamamlamakta zorlanırlar. Sanki akılları başka yerdedir ya da söylenenleri
dinlemiyor ya da duymuyor görünümü verirler. Sıklıkla tamamlanmamış bir
etkinlikten diğerine geçerler. Kendilerine verilen okul ödevi ya da herhangi
bir iş üzerinde belirtilen ve beklenilen bir biçimde çalışılamaz; ödevlerini
bitiremezler. Bu çocuklar belirli bir zihinsel çaba gerektiren iş ve
görevlerden (ev ödevleri, yazı vs.) kaçınırlar ve bu gibi etkinliklerde yer
almaya karşı isteksizdirler. Ödevlerini yaparken uzun süre sandalyede
oturamazlar. Anne-babalarının zoruyla bir süre derslerinin başında otursalar
bile kalem, silgi ve kalemtıraş gibi nesnelerle oynarlar. Dikkatleri ilgisiz uyaranlarla
kolaylıkla dağılabilir. Başkalarının dikkatini çelmeyen bir ses veya bir
görüntü onların ilgisini anında çeker. Çalışma biçimleri dağınık ve
düzensizdir. Sıklıkla eşyalarını ve okul araç ve gereçlerini bir yerde unutur
veya kaybedebilirler. Günlük etkinliklerde sıklıkla unutkandırlar. Başkalarını
dinlemezler, konuşamaya yoğunlaşamazlar ve oyunların ya da etkinliklerin
kurallarını izleyemezler.
“Hiperaktivite”, yerinde rahat duramama ya da oturduğu yerde bile kıpırdanıp
durma, gerektiği zamanlarda yerinde oturamama, uygunsuz ortamlarda koşuşturma
ya da eşyalara tırmanma, “motor takılmış gibi” sürekli hareket halinde olma
tarzında kendini gösterir. Bu çocuklar, uyarıları dinlemeden, durmak yorulmak
bilmeden birbiri ardına hareket ederler. Sınıf öğretmenleri bu gibi çocukların
sık ayağa kalkmalarından, sağa sola sataşmalarından ve arkadaşlarına laf
yetiştirmelerinden yakınabilir. Koltukların üzerinden atlamaları ve dolaplara
tırmanmaları nedeniyle “düz duvara tırmanma” deyimi bu çocuklar için uygundur.
Diğer çocuklardan daha fazla tehlikeli ve kaza yaratan durumlara girerler. Çok
hareketli ve atak oldukları için tehlikeyi hemen kavrayamaya bilirler. Çok
konuşurlar ve sessiz olunması gereken etkinlikler sırasında gürültü yaparlar.
“İmpulsivite”, bir davranışın sonucunu düşünmeksizin harekete geçme ile
kendisini gösteren ataklıktır. Dürtüsellik (impulsivite) kendini sabırsızlık,
soru tamamlamadan cevabını verme eğilimi, sırasını beklemede güçlük,
başkalarının konuşmasının veya işinin arasına girme şeklinde kendini gösterir.
Okula başladıklarında bu çocukları bekleyen bir çok güçlük vardır. Çocuğun
sırasında oturmaması, dikkatini bir konu üzerinde yoğunlaştıramaması, algılama
bozukluğu ve sakarlığı onun sürekli azarlanmasına, eleştirilmesine ve uyarılmasına
yol açar. Ek olarak arkadaşlık kurmada ve sürdürmede yaşadıkları zorluklar onu
daha içe kapanık, yalnız, öfkeli, küskün ve oyun bozan yapabilir. Bu da karşı
gelme ve davranım bozukluğu gibi ek tanıların konulması için uygun zemin
hazırlar.
Bu çocuklar algıladıklarını örgütlemede güçlük çekerler. “b, d, p” harflerini
çoğu kez karıştırırlar. Çünkü bunların her biri çeşitli döndürmelerle bir
diğeri olabilir. Bu karışıklık, geometrik desenlerin kopya edilmesinde de
kendini gösterir.
Görsel algılama bozukluğunun bir diğer şekli, konum örgütlenmesindeki
aksamalarla kendini gösterir. Bu çocuklar genellikle sağını solunu
karıştırırlar.
Derinlik algısındaki sorunlar, görsel algı bozukluklarının diğer bir yönüdür.
Bu tür sorunları olan çocuklar mesafeleri yanlış tahmin eder, eşyalara çarpar.
Bu yüzden anne-babalar çocuklarının sakar olmasından sıklıkla yakınırlar.
İnce motor koordinasyon bozukluğu çivi çakma, çatal bıçak kullanma, yazı yazma,
resim yapma gibi etkinliklerde çok belirgindir. Çocuğun eli hiçbir zaman
düşünceleri kadar iyi ya da hızlı çalışmaz. Sıklıkla iki seçim vardır: ya çok
yavaş yazacak ve ödevleri zamanında bitiremeyecek ya da çabuk yazıp birçok hata
yapacaktır. Bu çocukların defterleri düzensizdir. Harf ve hece atlamaları,
harflerin ters yazılması ve yarım bırakılmış sayfalar defterlerin en belirgin
özellikleridir.
(Kaynak belirtilmemiştir)
Değerlendirme, Tanı Koyma ve Ayırıcı Tanı
DEHB klinik bir tanıdır; tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir
laboratuvar tetkiki veya özgün bir test yoktur. Klinisyenin tanı araçları aile
ve çocuk ile yapılan görüşmeler, klinik gözlem, fizik ve nörolojik muayene,
davranış değerlendirme ölçekleri ve bilişsel testlerdir. Kantitatif EEG'nin
(Q-EEG) bozukluğun dikkat eksikliği ve hiperaktivite alt tiplerini belirlemede
yardımcı olabileceği bildirilmektedir. Değerlendirmede ebeveynler, öğretmenler
ve diğer özel kişilerden ölçekler yardımı ile de bilgi toplanır.
DSM-IV’e göre aşırı hareketliliğin ve dürtüselliğin belirgin olduğu tipin
tanısı için hiperaktivite-dürtüsellik listesindeki 9 semptomdan 6’sının, dikkat
eksikliğinin belirgin olduğu tipin tanısı için ise dikkatsizlik listesindeki 9
semptomdan 6’sının karşılanması gerekir. Ayrıca semptomların 7 yaşından önce
başlaması ve tanı için gözlenen belirtilerin ev ve okul gibi iki ortamda
bulunması gerekir.
Okul öncesi dönemde en zorluk çekilen ayırt edici tanı sorunu normal çocukların
hareketliliği ile DEHB olanların ayırt edilmesidir. Pek çok anne-baba
çocuklarını dikkatsiz ve aşırı hareketli olarak tanımlar. Gerçek DEHB olan
çocukların bu yakınmaları süregendir. Bu çocuklar her zaman ve her yerde
benzeri türde davranışlarda bulunurlar.
Dikkat eksikliği dışında okuma ya da matematik beceriksizliğine bağlı olarak
ortaya çıkabilen değişik tiplerdeki öğrenme bozuklukları da DEHB’dan ayırt
edilmelidir. DEHB’dan ayrılması gereken önemli bir tanı da uyum bozukluğudur
(adjusment disorder). Uyum bozukluğunda süre genellikle altı aydan kısadır ve
ortaya çıkış yaşamın daha geç dönemlerindedir.
Anksiyete bozuklukları ve depresyon da aşırı hareketliliğe ve dikkatin kolay
dağılmasına neden olabilir. Ancak anksiyete ve depresyonun kendine özgü
belirtileri vardır.
Absans nöbetler DEHB’na eşlik edebildiğinden ya da DEHB’na benzer belirtiler
sergileyebildiğinden ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Tanı Binişmeleri (komorbidite)
Bir çocuğun en az bir veya birden çok diğer bozukluklar için öngörülen tanı
ölçütlerini karşılıyor olması şeklinde ifade edilen komorbidite (tanı
binişmesi, eşlik eden bozukluk ya da eş hastalanma) DEHB’da sıkça gözlenir.
DEHB, karşı olma-karşı gelme bozukluğu (KGB) ve davranım bozukluğu (DB) ile
yüksek oranda birliktelik gösterir. Ailesinde antisosyal kişilik bozukluğu,
alkolizm ya da histeri gibi bir ruhsal sorunu olmayan çocuklarda genellikle
davranım sorunlarının görülmediği, ailesinde bu tür bozukluklar olan çocukların
DEHB'nun yanı sıra davranım sorunları da sergilediği bildirilmektedir.
Komorbidite gözlenen bozukluklar:
1. Davranım bozukluğu (%30-50)
2. Karşı gelme bozukluğu (%50)
3. Mental retardasyon
4. Otizm
5. Tourette sendromu (DEHB olanların %20’si tik bozukluğuna, tik
bozukluklarının ise %40-60’ı DEHB’na sahiptir).
6. Fragil-X (%73’inde DEHB gözlenir)
7. Öğrenme bozuklukları
(Kaynak belirtilmemiştir)
DEHB’nun Tedavisi
DEHB’nun tedavisinde psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren çok yönlü tedavi
(multi-modal) yaklaşımları söz konusudur:
· Tıbbi tedavi
· Anne-baba eğitimi
· Bilişsel-davranışsal tedaviler
· Özel eğitim programları
· Diyetin düzenlenmesi
İlaç Tedavisi:
Sıklıkla iki ana grup ilaç DEHB’nun tedavisinde kullanılır:
· Psikostimulanlar
· Antidepresanlar
DEHB’ de kullanılan Psikostimulanlar:
· Metilfenidat (Ritalin). Türkiye’de vardır.
· Dekstroamfetamin (Dexedrine)
· Pemolin (Cylert)
· ADDERALL (metilfenidat ile dekstroamfetamin kombinasyonu)
DEHB’ de kullanılan Antidepresanlar:
· İmipramin (Tofranil). Türkiye’de vardır.
· Desipramin (Norpramin)
· Buproprion (Wellbutrin)
Psikostimulanlar DEHB’nun tedavisinde, ABD’de en sık kullanılan ilaçlardır.
Metilfenidat (MPH) ise en sık kullanılan stimulan ilaçtır. Şu anda Türkiye’de
yalnız MPH mevcuttur ve kontrole tabi kırmızı çizgili reçeteye yazılabilir.
Psikostimulanlar katekolamin olmayan sempatomimetikler olarak da adlandırılır.
Adrenerjik reseptörler üzerine direkt (dopamin veya norepinefrin gibi) ve
indirekt agonistler olarak görev yaparlar.
Psikostimulanların DEHB semptomlarını azaltması, dopamin salınımına neden
olmasına ve presinaptik uçlarda dopaminin geri alınımı bloke etmesine bağlanmaktadır.
MPH’ın bağlanması en fazla sitriatumda olup sodyum konsantrasyonuna bağlıdır.
MPH tablet şeklindedir ve ağızdan alındıktan sonra hızla emilir. Besinler
emilimi artırır. MPH kan-beyin engelini kolayca geçer. MPH plazma proteinlerine
bağlanmadığından ve yağ dokusunda depolanmadığından hızlı metabolize edilir.
Standart tablet kullanıldığında, plazmadaki doruk değerine 2 saatte, bu değerin
yarısına ise (yarılanma ömrü) 3-4 saatte ulaşır. MPH’ın etkisi ağızdan
alınmasından 30 dakika sonra başlar. Standart sabah ve öğlen dozları ile okulda
sakin, normal ve olgun davranma süresi sunmaktadır. Tavsiye edilen günlük dozu
0.3-1 mg/kg’ dır.
Psikostimulanların yan etkileri adrenerjik agonistlerde olduğu gibi, pozitif
adrenerjik agonistik etkilere bağlıdır. Bu yan etkiler uykusuzluk, kilo kaybı,
iştah azalması, çarpıntı, sersemlik, baş ağrısı, disfori, korku hissi ve
vazomotor bozukluklardır. Bu yan etkilerin bir çoğu, kısa süreli olarak ilacın
dozunu azaltma ile ortadan kalkar. “Davranış rebound”u olarak bilinen yan
etkiye, okul gününün sonunda psikostimulan yoksunluğu yaşayan çocuklarda
rastlanır. Bu gibi çocuklarda akşam üzeri irritabilite, gevezelik, tedaviye
uyumsuzluk, eksitabilite, hiperaktivite ve uykusuzluk, en son alınan dozdan
5-15 saat sonra tespit edilir. Bu davranışsal belirtiler, esas yakınmaların
abartılmış şeklidir. 2 yıl ve daha uzun süre MPH kullananlarda boy uzama
hızlarında yavaşlama görülmüştür. Ancak yapılan bazı çalışmalarda böyle bir
durum kanıtlanmamıştır. İkinci yıldan sonra bu yavaşlatıcı etkiye tolerans
geliştiği saptanmıştır. MPH’a tolerans, genellikle tedavi süresi 1 yılı
geçerse, ortaya çıkabilir. Tedavi yanıtındaki bu azalma, başka bir
psikostimulana geçmekle düzeltilebilir.
Spesifik doz ayarlaması: İlk ilaç verilmeden önce boy, kilo, kan basıncı, kalp
hızı ve tam kan sayımı elimizde olmalıdır. Psikostimulanların etkisi birbirine
yakın olmasına rağmen, güvenirliği yüksek olduğundan MPH ilk seçilecek ilaç
olmalıdır.
MPH’a, 3 gün süreyle sabah 8.00’de 5 mg’lık tek dozla başlanır; daha sonraki 3
günde öğlen saatine 5 mg’lik bir doz daha eklenir; bundan sonraki 3 günde ise
sabah 8.00’de 10 mg ve öğle 5 mg verilir; en sonunda doz sabah 10 mg ve öğlen
10 mg’a çıkılıp, en az 2 hafta süreyle aynı şekilde devam edilir. İştah kesici
etkisinin minimum düzeyde kalması için ya yemekle ya da yemek sonrası alınması
iyi olur. İlaç tatilleri (hafta sonlarında, yaz tatilinde veya okul sonrası
zamanlarda) çocuğun durumuna göre karar verilir.
Ortalama günlük doz MPH için 10-80 mg, dekstroamfetamin için 5-40 mg, pemolin
için 20-60 mg’dır.
Okul çocuklarının yaklaşık %25’i psikostimulanlara yanıt vermez. Türkiye’de
trisiklik antidepresanlar (TSA) en az MPH sıklığında kullanılmaktadır. TSA
grubunda Türkiye’de en sık kullanılan ilaç imipramindir. İmipramin kullanımında
kardiotoksisite riski nedeniyle EKG izlemi gerekir. Çocuklarda imipramin dozu
5mg/kg/gün ile sınırlanmıştır.
Bilişsel- Davranışsal Terapiler:
Bu yaklaşımla tedavi sonucunda daha çok impuls kontrolü, daha uzun düşünerek
harekete geçme ve motor hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleşmesi
sağlanır.
Bu çocuklara görevler planlanırken yapması gerekenler küçük parçalara bölünmeli
ve basamaklar haline getirilmelidir. Ayrıca görevin her basamağı için ilave
zaman eklenmelidir. Örneğin20 dakika ders çalışma ve 10 dakika mola gibi.
Anne-Baba Eğitimi:
Bu eğitiminde DEHB hakkında ve çocuğa tutumlar konusunda ailenin
bilgilendirilmesi amaçlanır. Burada anne ve babalara çocuklarına uygun disiplin
ve tutarlı davranılması öğretilir. Aşırılı hoşgörülü veya aşırı cezalandırıcı
tarzdaki yaklaşımlardan kaçınmalıdır.
(Kaynak belirtilmemiştir)
DEHB’da Gidiş (Prognoz)
Geçmişte halk arasında ve tıbbi çevrelerde DEHB’nun yaş ilerledikçe
kendiliğinden azalarak ergenlik döneminde iyileştiğine inanılırdı. Oysa son
zamanlarda yapılan izlem çalışmalarında bunun doğru olmadığı, bu bozukluğun
gidişinin farklı kişilerde farklı seyirler gösterdiği görülmüştür. Bozuklukta 3
ayrı gidişten söz edilmektedir:
1. Belirtilerin kaybolması: DEHB olan çocukların %30’unu oluşturur. Genç
erişkinliğin erken döneminde belirtilerin kaybolduğu gruptur.
2. Belirtilerin sürmesi : DEHB olanların yaklaşık %40’ında gözlenir. Belirtiler
çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde de sürer.
3. Gelişimsel bozulma: DEHB olan %30 çocukta gözlenir. DEHB bulgularıın yanı
sıra alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi
psikopatolojilerin eklendiği gruptur. Bu kötü gidişin en güçlü belirleyicisi
çocukluk döneminde DEHB’na komorbid olarak DB’nun binişikliği ve aile içi
güçlüklerin ve olumsuzlukların olmasıdır.
Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim
sorunları kalıcı olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan aşırı hareketlilik, en
son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. Remisyonun 12 yaşından önce seyrek
olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak
olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi remisyona girmekte ve duygu-durum
bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı
kolaylaşmaktadır. Öğrenme sorunları sıklıkla sürmektedir.
g. Uygulama: Yumuşak nörolojik belirtilerin öğrencilerle test edilmesi.
(Kaynak belirtilmemiştir)
i�> >�Љ�s=MsoNormal style='text-align:justify'>olmayan ve beklenmedik açık bir süreçtir ve hiç bir müfredat değişmez olmamalıdır.
Çeşitli noktalarda bir adım geriye çekilip nerede olduğunu değerlendirmek ve
hedefleri yeniden tanımlamak veya gözden geçirmek, belki de bazı önemli
varsayımları test etmek gerekli olabilir. Ve kişi, aile ya da kurum her kim ile
çalışılıyorsa, kendi başına işlev de bulunmaya hazır göründüğünde, kontratın bitişini
planlamak ve bu konuda ki duygular ve de gerçeklerle çalışmaya başlamak gerekir.
Sonunda “hoşçakal” denir, terapist bir gözden geçirme ve eleştiri yapabilir, daima
kişilerin iznini alarak, yayın ya da bir tür “gösteri” biçiminde becerilenleri sergileyebilir.
Judith Rubin
Çevirenler: Aysın T. Çelik- Meltem İ. Çamuroğlu